DEFINISI

Uji tuberkulin (tuberculin skin test/TST) merupakan alat diagnostik yang sampai saat ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk mendiagnosis adanya infeksi tuberkulosis. Pertama kali Robert Koch membuat filtrat dari kultur Mycobacterium tuberculosis dengan tujuan sebagai terapi. Pada penerapannya, tenyata pemberian tuberkulin yang bertujuan menyembuhkan menimbulkan reaksi sistemik seperti demam, nyeri otot, mual dan muntah sedangkan mereka yang tidak sakit tidak menunjukkan reaksi tersebut. Akhirnya pada perkembangannya tuberkulin digunakan sebagai alat diagnostik dengan mengaplikasikannya secara lokal untuk mencegah reaksi sistemik.

Test mantoux adalah  suatu cara yang digunakan untuk mendiagnosis TBC. Tes mantoux itu dilakukan dengan menyuntikan suatu protein yang berasal dari kuman TBC sebanyak 0,1ml dengan jarum kecil di bawah lapisan atas kulit lengan bawah kiri.

TUJUAN

Tujuan dari tes mantoux ini adalah sebagai salah satu cara untuk mendiagnosis infeksi TBC. Kenapa salah satu? Karena ternyata tidak mudah untuk mendiagnosis TBC sehingga perlu banyak faktor untuk mengetahui pasti bahwa seseorang memang terinfeksi TBC dan harus menjalani pengobatan. Hasil tes Mantoux saja tidak bisa digunakan untuk menegakkan diagnosis karena kadang hasil tes ini memberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Hasil pemeriksaan tes mantoux ini harus didukung dengan keluhan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium yang ada.

LOKASI DAN CARA PENYUNTIKAN TEST MANTOUX

Lokasi penyuntikan tes mantoux umumnya adalah pertengahan bagian atas, lengan bawah kiri bagian depan. Penyuntikan dilakukan intrakutan (ke dalam kulit).

PRINSIP DASAR

Setelah seseorang terinfeksi kuman mycobacteria, sel limfosit T akan berproliferasi dan menjadi tersensitisasi. Sel T yang tersensitisasi masuk ke dalam aliran darah dan bersirkulasi selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Proses sensitisasi ini terjadi pada kelenjar getah bening regional dan memerlukan waktu 2-12 minggu setelah infeksi. Sekali terinfeksi, maka sensitisasi terhadap tuberkulin akan menetap. Injeksi tuberkulin pada kulit akan menstimulasi sel-sel limfosit dan terjadi aktivasi rentetan kejadian yang termasuk dalam respon hipersensitivitas tipe lambat (delayed-type hypersensitivity/DTH). Respons ini dikatakan lambat oleh karena reaksi memerlukan waktu berjam-jam. Reaktivitas kulit mencakup vasodilatasi, edema, infiltrasi sel-sel limfosit, basofil, monosit dan netrofil ke lokasi suntikan. Antigen-spesific limfosit T akan berproliferasi dan melepaskan limfokin, yang akan mengundang akumulasi sel-sel alin ke lokasi suntikan. Terjadilah indurasi yang mencerminkan aktivitas DTH. Pada pasien yang sudah pernah terinfeksi, DTH muncul setelah 5-6 jam dan kebanyakan mencapai indurasi maksimal 48-72 jam.

PROSES PENYUNTIKAN TEST MANTOUX

I.       TES BAYI BARU LAHIR

Bila saat mengandung si ibu menderita TBC bisa saja bayi akan terkena TBC begitu dilahirkan. Ini disebut dengan TBC kongenital dan bayi harus segera dites Mantoux pada usia sekitar 1 bulan. Usahakan jangan di bawah 1 bulan karena dapat memberi reaksi negatif meski boleh jadi si bayi tersebut menderita TBC. Itu karena sistem imun bayi usia ini masih belum baik. Kendati kasusnya sangat jarang ditemui, setidaknya orangtua dapat segera mengatasinya bila bayinya memang positif TBC.

II.    TES PADA ANAK

Tes Mantoux dilakukan dengan cara menyuntikkan protein dari kuman Mycobacterium tuberculosis pada lengan bawah anak. Agar hasilnya akurat, penyuntikannya harus benar-benar teliti. Bahan yang dimasukkan harus dengan dosis tepat dan masuk sepenuhnya ke dalam kulit, bukan di bawah kulit. Kemudian, reaksi yang dihasilkan harus dibaca tepat waktu.

Untuk memastikan anak terinfeksi kuman TBC atau tidak, akan dilihat indurasinya setelah 48-72 jam. Indurasi ini ditandai dengan bentuk kemerahan dan benjolan yang muncul di area sekitar suntikan. Bila nilai indurasinya 0-4 mm, maka dinyatakan negatif. Bila 5-9 mm dinilai meragukan, sedangkan di atas 10 mm dinyatakan positif.

Setelah hasil Mantoux dinyatakan positif, anak sebaiknya diikutkan pada serangkaian pemeriksaan lainnya. Salah satunya adalah rontgen yang bertujuan mendeteksi TBC lebih detail lewat kondisi paru yang tergambar dalam foto rontgen dan dan tes darah. Tes mantoux dilakukan lebih dulu karena hasil rontgen tidak dapat diandalkan untuk menentukan adanya infeksi kuman TB. Bercak putih yang mungkin terlihat pada hasil foto bisa memiliki banyak penyebab. Anak yang sedang menderita batuk pilek pun kemungkinan memiliki bercak putih di paru. Jadi, tes Mantoux sangat perlu, tak cukup hanya rontgen paru.

Untuk mendapatkan diagnosis tepat, tes Mantoux dilakukan jika anak menujukkan gejala-gejala berikut:

a.        MMBB (Masalah Makan dan Berat Badan)

Bila anak sulit makan dan memiliki berat badan yang kurang dari rata-rata anak seusianya, orangtua patut waspada. Atau, ada peningkatan berat badan tapi tak sesuai atau masih di bawah jumlah yang semestinya (tidak sesuai dengan yang tertera pada KMS/Kartu Menuju Sehat).

b.       Mudah sakit

Anak sakit batuk pilek wajar saja. Bedanya, anak yang terinfeksi TB akan lebih mudah tertulari penyakit. Jika orang di lingkungan sekitarnya batuk pilek, anak mudah tertulari atau sebulan sekali mesti sakit. Kondisi ini patut mendapat perhatian.

c.        Lemah, letih, lesu dan tidak bersemangat dalam melakukan aktivitas

Anak-anak dengan TB, umumnya terlihat berbeda dari anak kebanyakan yang sehat dalam beraktivitas. Ia tampak lemah, lesu dan tidak bersemangat.

d.       Reaksi cepat BCG

Pada lokasi suntik vaksin BCG akan timbul tanda menyerupai bisul. Jika reaksi ini muncul lebih cepat, misalnya seminggu setelah pemberian, berarti tubuh anak sudah terinfeksi TB. Padahal normalnya, tanda itu paling cepat muncul pada 2 minggu setelah anak divaksinasi BCG. Namun rata-rata, benjolan pada kulit muncul setelah 4­6 minggu.

e.        Batuk berulang

Batuk berkepanjangan merupakan gejala yang paling dikenal di kalangan masyarakat sebagai pertanda TBC. Batuk yang awalnya berupa batuk kering kemudian lama-kelamaan berlendir dan berlangsung selama 2 minggu lebih, merupakan salah satu tanda TBC. Gejala ini akan muncul bila sudah terdapat gangguan di paru-paru. Hanya saja, bedakan dari batuk alergi dan asma.

f.        Benjolan di leher

Pembesaran kelenjar getah bening di leher samping dan di atas tulang selangkangan bisa saja merupakan tanda TBC. Karena , kelenjar getah bening merupakan salah satu benteng pertahanan terhadap serangan kuman. Kelenjar ini akan membesar bila diserang kuman. Namun, meski merupakan salah satu gejala TB, tidak semua pembengkakan kelenjar getah bening adalah gejala penyakit TB. Bisa jadi pembengkakan itu karena adanya infeksi atau radang di tenggorokan.

g.       Demam dan berkeringat di malam hari

Gejala awal TBC biasanya muncul demam pada sore dan malam hari, disertai keluarnya keringat. Gejala ini dapat berulang beberapa waktu kemudian. Namun hal ini tetap belum dapat memastikan kalau anak menderita TBC. Tidak selalu anak-anak yang berkeringat di malam hari menderita TB. Keringat tidur justru merupakan pertanda sistem metabolisme yang sedang aktif bekerja. Tak heran, pada saat tidurlah anak-anak mengalami metabolisme yang pesat.

h.       Diare persisten

Diare akibat TBC biasanya tidak kunjung sembuh dengan pengobatan biasa. Sebagai orangtua, kita bisa membantu dokter untuk menjelaskan apakah gejala-gejala di atas memang muncul pada anak atau tidak; berapa lama berlangsungnya, dan seberapa sering gejala-gejala tersebut muncul. Dari pengamatan kita sehari-hari, dokter akan sangat terbantu untuk mendiagnosis penyakit anak serta memutuskan apakah perlu dijalani tes Mantoux atau tidak.

CARA MELAKUKAN UJI TUBERKULIN METODE MANTOUX (TES MANTOUX)

1.      Siapkan 0,1 ml PPD ke dalam disposable spuit ukuran 1 ml (3/8 inch 26-27 gauge)

2.      Bersihkan permukaan lengan volar lengan bawah menggunakan alcohol pada daerah 2-3 inch di bawah lipatan siku dan biarkan mengering

3.      Suntikkan PPD secara intrakutan dengan lubang jarum mengarah ke atas. Suntikan yang benar akan menghasilkan benjolan pucat, pori-pori tampak jelas seperti kulit jeruk, berdiameter 6-10 mm

4.      Apabila penyuntikan tidak berhasil (terlalu dalam atau cairan terbuang keluar) ulangi suntikan pada tempat lain di permukaan volar dengan jarak minimal 4 cm dari suntikan pertama.

5.      Jangan lupa mencatat lokasi suntikan yang berhasil tersebut pada rekam medis agar tidak tertukar saat pembacaan. Tidak perlu melingkari benjolan dengan pulpen/spidol karena dapat mengganggu hasil pembacaan.

Catatan

a.        Perhatikan cara penyimpanan PPD sesuai petunjuk pada kemasan

b.       PPD aman bagi  bayi berapapun usianya bahkan aman pula bagi wanita hamil

c.        Tes Mantoux bukan merupakan kontra indikasi bagi:

-           Pasien yang pernah diimunisasi BCG

-           Pasien yang pernah dilakukan tes Mantoux sebelumnya dan hasilnya positif (dalam hal ini pengulangan diperlukan karena hasil tes Mantoux sebelumnya tidak tercatat dengan baik)

-           Pasien sedang dalam kondisi demam, sakit, maupun pasien dengan imunokompromais

d.       Adanya parut yang besar pada bekas tes Mantoux sebelumnya merupakan petunjuk hasil positif pada tes terdahulu dan tidak perlu diulang. Namun perlu ditekankan bahwa tes Mantoux menggunakan PPD dan bukan vaksin BCG.

Pembacaan

1.      Hasil tes Mantoux dibaca dalam 48-72 jam, lebih diutamakan pada 72 jam

-         Minta pasien control kembali jika indurasi muncul setelah pembacaan

-         Reaksi positif yang muncul setelah 96 jam masih dianggap valid

-         Bila pasien tidak control dalam 96 jam dan hasilnya negative maka tes Mantoux harus diulang.

2.      Tentukan indurasi (bukan eritem) dengan cara palpasi

3.      Ukur diameter transversal terhadap sumbu panjang lengan dan catat sebagai pengukuran tunggal

4.      Catat hasil pengukuran dalam mm (misalnya 0 mm, 10 mm, 16 mm) serta catat pula tanggal pembacaan dan bubuhkan nama dan tandatangan pembaca

5.      Apabila timbul gatal atau rasa tidak nyaman pada bekas suntikan dapat dilakukan kompres dingin atau pemberian steroid topikal

Catatan:

Reaksi hipersensitivitas terhadap tuberkulin yang munculnya cepat (immediate hypersensitivity reactions) dapat timbul segera setelah suntikan dan biasanya menghilang dalam 24 jam. Hal ini tidak mempunyai arti dan bukan menunjukkan hasil yang positif.

INTERPRETASI TEST MANTOUX

Tes Mantoux dinyatakan positif apabila diameter indurasi > 10 mm. Kemungkinan yang perlu dipikirkan pada anak dengan hasil tersebut:

a.      Terinfeksi tuberkulosis secara alamiah

b.      Infeksi TB mencakup infeksi TB laten, sakit TB aktif, atau pasca terapi TB.

c.      Pernah mendapat imunisasi BCG (pada anak dengan usia kurang dari 5 tahun)

d.     Pada pasien usia kurang dari 5 tahun dengan riwayat vaksinasi BCG kecurigaan ke arah infeksi alamiah TB bila hasil uji Mantoux > 15 mm.

e.      Infeksi mikobakterium atipik

Meskipun demikian, hasil uji Mantoux > 5 mm dapat dipertimbangkan positif pada pasien tertentu seperti :

a.      Pasien dengan infeksi HIV

b.      Pasien dengan transplantasi organ atau mendapat imunosupresan jangka panjang seperti pasien keganasan atau sindrom nefrotik

False Negative

Pasien-pasien tertentu yang terinfeksi tuberkulosis mungkin dapat menunjukkan hasil tes Mantoux yang negatif. Kondisi demikian disebut dengan anergi. Anergi kemungkinan terjadi pada pasien:

-       Berbagai faktor indvidual seperti usia, nutrisi, gagal ginjal, imunosupresi karena obat (seperti kortikosteroid)  atau penyakit (seperti kanker, infeksi HIV, dan sarcoidosis)

-       Infeksi virus (seperti Campak,Mumps, Rubella, mononucleosis, Varicella, dan influenza) dapat menurunkan reaktivitas tuberkulin selama beberapa bulan

-       Setelah vaksinasi dengan vaksin virus hidup (seperti Campak, Mumps, Rubella) akan teramati penurunan reaktivitas tuberkulin. Oleh sebab itu, jika uji mantoux tidak dapat dilakukan bersamaan dengan imunisasi Campak, Mumps, dan Rubella, uji ditunda selama 4-6 minggu

-       Pasien dengan sakit TB berat seperti TB milier, meningitis TB

Mengingat masa yang diperlukan untuk terbentuknya cellular mediated immunity sejak masuknya kuman TB adalah 2-12 minggu maka hasil negatif pada pasien dengan kontak erat penderita TB dewasa masih mungkin pasien sedang dalam masa inkubasi.